Koxartróza kyčelního kloubu

Koxartróza kyčelního kloubu je degenerativně-dystrofický proces, který se vyskytuje v kloubním kloubu hlavice femuru a pánevního acetabula. Onemocnění je typické spíše pro lidi středního a staršího věku, i když se může vyskytnout i u mladých lidí včetně dětí. Nejčastěji jeho vývoji předcházejí zranění, stejně jako řada patologií zánětlivé a nezánětlivé povahy a bolest a ztuhlost pohybů se stávají hlavními příznaky degenerativního-dystrofického procesu v kyčelním kloubu. Onemocnění prochází ve svém vývoji několika stádii, a pokud je v časných stádiích možné řešit konzervativně, pak v posledních stádiích je léčba koxartrózy kyčelních kloubů účinná pouze chirurgicky. V opačném případě patologie povede k vážným poruchám nebo dokonce úplné imobilizaci.

Co je koxartróza kyčelního kloubu a mechanismus jejího vzniku

Koxartróza, nazývaná také osteoartróza a deformující artróza, je komplexní onemocnění kyčelních kloubů (HJ), doprovázené progresivní destrukcí chrupavky. Postupem času to vede k deformaci povrchů sousedních kostí a také k tvorbě kostních výrůstků na nich, nazývaných osteofyty.

Podle statistik tvoří koxartróza asi 12 % všech onemocnění pohybového aparátu. Z hlediska četnosti výskytu je na druhém místě za gonartrózou kolenního kloubu, ale rizika postižení s ní jsou mnohem vyšší.

Dva kyčelní klouby jsou největší klouby v těle. Každý z nich je tvořen stehenní kostí a acetabulem pánve. Hlava stehenní kosti je umístěna v miskovitém vybrání pánevní kosti a volně se pohybuje v různých směrech. Tato struktura kloubu umožňuje flexi a uvolnění, addukci a abdukci a také rotaci stehna.

Aby pohyb nezpůsoboval nepohodlí, povrchy kostí, které se vzájemně dotýkají, jsou pokryty elastickou vrstvou zvanou hyalinní chrupavka. Je to on, kdo umožňuje snadné klouzání hlavice stehenní kosti v acetabulu. Hyalinní chrupavka také poskytuje stabilizaci a odpružení kyčelního kloubu během pohybů.

Celý kloub je ponořen v jakémsi pouzdru zvaném kloubní pouzdro. Obsahuje synoviální membránu, která syntetizuje synoviální tekutinu. Je to ona, kdo maže povrch chrupavky, zajišťuje tok vody a živin do ní, to znamená, že je zodpovědný za udržení normální struktury chrupavkové tkáně.

Nad kloubním pouzdrem je skupina stehenních a pánevních svalů, pomocí kterých se kloub uvádí do pohybu. Kyčelní kloub je také obklopen skupinou vazů, které zajišťují stabilitu jeho polohy ve fyziologických hranicích.

Vzhledem k tomu, že kyčelní kloub je každý den vystaven velké zátěži, je náchylný k rychlému opotřebení a zranění. Riziko takových změn výrazně zvyšuje účinek řady nepříznivých faktorů, které jsou v moderním světě prakticky nevyhnutelné, ale o nich bude řeč níže. To vysvětluje vysokou prevalenci koxartrózy.

V důsledku vlivu negativních faktorů dochází k narušení produkce synoviální tekutiny. Postupně se jeho množství snižuje a mění se i jeho kvalitativní složení: stává se viskózním, hustým a již není schopen plně vyživovat chrupavku. To vede k akutním nutričním nedostatkům a progresivní dehydrataci hyalinní chrupavky. V důsledku takových změn se snižuje pevnost a elasticita chrupavkové tkáně, dochází k jejímu odlupování, praskání a zmenšování objemu. To vše brání hladkému klouzání hlavice stehenní kosti v acetabulu pánve, což vede ke vzniku známek koxartrózy kyčle.

Postupně se mezikloubní mezera zužuje, dochází ke zvýšenému tření mezi kloubními kostními plochami a zvyšuje se tlak kostí na hyalinní chrupavku. To vede k ještě větším zraněním a opotřebení, což nemůže ovlivnit biomechaniku kyčelního kloubu a pohodu člověka.

Selhání kyčelního kloubu negativně ovlivňuje nejen biomechaniku dolních končetin, ale i celý pohybový aparát. To často vede k invaliditě.

S postupem patologických změn hyalinní vrstva postupně zcela mizí, což vede k obnažení kostních povrchů a kritickému zvýšení zátěže kostního kloubu. Při pohybech již není hlavice stehenní kosti ničím kryta a tře se přímo o povrch acetabula pánve. Kromě toho, že vážně omezuje pohyblivost a způsobuje nesnesitelnou bolest, kosti na sebe tlačí a zároveň se zplošťují.

Při deformaci kloubních kostí se na jejich povrchu tvoří kostní výrůstky (osteofyty). Mohou mít ostré hrany a vážně poranit okolní svaly. To vyvolává výskyt silné bolesti v tříslech, nohou a hýždích. Pacient se proto nevědomě snaží šetřit postižený kyčelní kloub a vyhýbat se pohybům v něm. Nedostatek přiměřeného zatížení svalů vede k jejich postupné atrofii, která dále prohlubuje problémy s pohyblivostí. To má za následek kulhání.

Důvody rozvoje

Koxartróza kyčelního kloubu může být primární nebo sekundární. V prvním případě nelze najít důvody pro jeho vývoj, to znamená, že se nemoc vyvíjí sama o sobě bez zjevné příčiny. Sekundární koxartróza je výsledkem řady změn ve stavu pohybového aparátu nebo rysů životního stylu, zejména:

• poranění kyčelního kloubu, včetně zlomenin kostí, vykloubení, modřin, podvrtnutí nebo ruptury okolních vazů, chronických mikropoškození atd. ;
• vyčerpávající fyzická práce;
• sedavý životní styl;
• obezita;
• chronické infekční procesy v těle;
• revmatoidní artritida, dna, tendinitida, burzitida;
• endokrinní onemocnění, metabolické a hormonální poruchy, včetně diabetes mellitus;
• vrozené vývojové vady kyčelního kloubu (dislokace, dysplazie);
• aseptická nekróza hlavice femuru;
• patologie páteře různého druhu;
• genetická predispozice;
• závislost na kouření.

Ve velké většině případů je rozvoj koxartrózy kyčelního kloubu způsoben nevyhnutelnými změnami souvisejícími s věkem a přítomnost dalších faktorů z výše uvedených pouze zvyšuje riziko jejího výskytu a zvyšuje rychlost progrese.

Příznaky a stupně

Při koxartróze se rozlišují 4 stupně vývoje, z nichž 1 je nejjednodušší. Zpočátku může být onemocnění asymptomatické nebo se projevuje mírnou bolestí. Častěji se objevují po silné fyzické námaze, dlouhé procházce nebo na konci náročného dne. V prvních fázích vývoje onemocnění je nepohodlí obvykle připisováno únavě a je považováno za normu. Proto je extrémně zřídka diagnostikována koxartróza kyčelního kloubu v 1. fázi vývoje.

Znatelné známky koxartrózy se začínají objevovat ve 2. stadiu její progrese, kdy se kloubní štěrbina zužuje téměř na polovinu a hlavice femuru je posunuta a deformována. S přechodem do 3. stadia se bolesti stávají nesnesitelnými a mohou člověka rušit i v noci, mají tendenci vyzařovat do kyčlí, holení, třísel a hýždí. Vzhledem k tomu, že kloubní prostor již prakticky chybí a na povrchu kostí se tvoří mnohočetné osteofyty, je v takových situacích nemožný nezávislý pohyb. Proto jsou pacienti nuceni používat hůl nebo berle.

Takže hlavní příznaky koxartrózy kyčelního kloubu jsou:

• Omezení hybnosti – zpočátku mohou pacienti zaznamenat projevy obtíží při provádění rotačních pohybů nohou, ale časem se k nim připojí ranní ztuhlost a otok HJ. Kvůli nim se člověk potřebuje několik minut zahřát a takříkajíc projít, aby obnovil normální rozsah pohybu. Postupně je pro pacienta stále obtížnější provádět pohyby nohou.
• Charakteristické křupání - vzniká při chůzi, stejně jako flexe nebo extenze kyčelního kloubu. Je to důsledek tření povrchů kostí o sebe a s koxartrózou je doprovázena ostrou nebo tupou bolestí.
• Bolestivý syndrom – zpočátku se bolesti objevují po fyzické námaze a po delším odpočinku poněkud ustupují. Akutní záchvat může být vyvolán vzpíráním nebo hypotermií, protože koxartróza je často komplikována přidáním zánětu synoviální membrány. Jak nemoc postupuje, bolest se stává častější, trvá déle a zhoršuje se.
• Křeč stehenních svalů - je důsledkem skřípnutí nervů a oslabení vazivového aparátu, takže svaly kompenzační křeče udrží hlavici stehenní kosti v acetabulu. Svalové křeče mohou být také vyprovokovány přidáním synovitidy.
• Kulhání - vyskytuje se v posledních fázích vývoje onemocnění, protože deformace povrchů kostí vyvolává vznik kontraktury flexorových svalů. Člověk proto nemůže nohu úplně narovnat a udržet ji v této poloze. Pacient může také mimovolně kulhat, aby přenesl váhu na zdravou polovinu těla, protože to pomáhá snížit intenzitu bolesti.
• Zkrácení nohy – pozorováno u koxartrózy 3. stupně. Noha na straně postiženého kyčelního kloubu může být zkrácena o 1 cm i více v důsledku zúžení kloubní štěrbiny, snížení svalového tonusu a zploštění hlavice stehenní kosti.

V poslední fázi vývoje se hlavice femuru spojí s acetabulem, což vede k úplné imobilizaci nohy a invaliditě.

Zároveň lze pozorovat degenerativně-dystrofické změny v jednom kyčelním kloubu nebo obou. V souladu s tím budou charakteristické příznaky pozorovány buď na jedné straně, nebo na obou najednou, ale v druhém případě se jejich závažnost na levé a pravé straně může lišit.

Diagnostika

Lékař může mít podezření na přítomnost koxartrózy kyčelního kloubu na základě stížností pacienta, externího vyšetření a výsledků funkčních testů. Nezapomeňte změřit délku nohou při vizuální kontrole. Za tímto účelem je pacient požádán, aby se postavil a narovnal nohy co nejvíce. Měření se provádí mezi přední osou pánevních kostí a jakoukoli kostní strukturou kolena, kotníku nebo paty. Ale pokud jsou oba kyčelní klouby současně postiženy koxartrózou, získaná data budou neinformativní.

Ale protože příznaky typické pro koxartrózu mohou doprovázet řadu dalších zánětlivých a nezánětlivých onemocnění, jsou pro pacienta povinné instrumentální vyšetřovací metody k přesné diagnostice patologie. To může být:

• CT nebo RTG kyčelního kloubu - na snímcích jsou patrné destruktivní změny v něm, zúžení kloubní štěrbiny, tvorba osteofytů a deformace povrchů kostí;
• MRI je nejinformativnější vyšetřovací metoda, která umožňuje přesně posoudit povahu změn struktur chrupavky, vazů a charakter krevního oběhu v oblasti kyčle.

Pacientům jsou také přiděleny laboratorní testy k posouzení jejich celkového zdravotního stavu a odhalení onemocnění, která by mohla způsobit koxartrózu. To:

• UAC a OAM;
• krevní chemie;
• revmatické testy;
• punkce kyčelního kloubu s biochemickou studií.

Úkolem diagnostiky je odlišit koxartrózu kyčelního kloubu s gonartrózou (poškození kolenního kloubu), dále radikulární syndrom, který se vyskytuje při osteochondróze, jakož i výčnělky a kýly meziobratlových plotének. Také příznaky koxartrózy mohou připomínat projevy trochanterické burzitidy a atypického průběhu ankylozující spondylitidy, což vyžaduje úplné vyšetření, aby se zjistily skutečné příčiny bolesti a omezení mobility.

Konzervativní léčba

Konzervativní léčba koxartrózy kyčelního kloubu je účinná pouze v počátečních stádiích onemocnění. Vybírá se pro každého pacienta individuálně a může zahrnovat celou řadu různých metod, z nichž každá bude doplňovat ostatní. Proto v rámci léčby koxartrózy kyčelního kloubu mohou být pacientům předepsány:

• léková terapie;
• cvičební terapie;
• fyzioterapie;
• plasmolifting.

Aby byla konzervativní léčba účinná, potřebují pacienti eliminovat vliv řady faktorů, které se na vzniku koxartrózy kyčle podílejí. Pokud máte nadváhu, je velmi důležité ji co nejvíce snížit. Sníží se tak zátěž postiženého kloubu a riziko progrese degenerativně-dystrofického procesu.

Měli byste se také vzdát kouření a normalizovat režim fyzické aktivity, vyhnout se přetížení, ale neustále sedět. Aby se zabránilo další destrukci kyčelního kloubu, doporučuje se nosit speciální obvazy a ortézy. Poskytují bezpečnou fixaci kloubu a podporují jej při pohybu.

Lékařské ošetření

Povaha lékové terapie je vybírána přísně individuálně. Ve většině případů jsou pacientům předepsány:

• NSAID - léky, které mají současně analgetické a protizánětlivé účinky (dostupné ve formě tablet, injekcí a topických látek);
• kortikosteroidy - léky se silným protizánětlivým účinkem, které jsou předepsány, pokud NSAID nedávají výrazný účinek;
• chondroprotektory - přispívají k aktivaci procesů regenerace chrupavkové tkáně, ale jejich účinnost nebyla prokázána;
• svalové relaxanty - léky, které snižují svalový tonus a odstraňují křeče, což je nezbytné při spasování určitých svalů nebo skupin na pozadí silné bolesti;
• přípravky pro zlepšení krevního oběhu - nejčastěji se používají ve formě injekčních roztoků a pomáhají zlepšit trofismus tkání obklopujících kloub;
• vitamíny skupiny B - je prokázáno, že normalizují přenos nervových vzruchů, což je zvláště důležité, když jsou nervy stlačeny deformovanými kostními strukturami.

U akutní bolesti, kterou nelze odstranit pomocí tablet, lze pacientům provést intraartikulární nebo periartikulární blokády. Provádějí je výhradně kvalifikovaní zdravotničtí pracovníci ve zdravotnickém zařízení a zahrnují zavádění anestetických roztoků s kortikosteroidy do kloubní dutiny nebo přímo do okolí.

cvičební terapie

Léčebný tělocvik je účinnou metodou, jak se vypořádat se snížením svalového tonu a omezením hybnosti. Díky správně zvolené sestavě cviků je možné zvýšit rozsah pohybu a snížit závažnost bolesti. Zabraňují také svalové atrofii a pomáhají odstraňovat křeče, pokud je koxartróza doprovázena sevřením nervových vláken, což reflexně vede ke spasmu jednotlivých svalů.

Třídy cvičební terapie mohou zlepšit krevní oběh v oblasti degenerativního-dystrofického procesu. Díky tomu se zvyšuje kvalita trofismu nemocného kloubu a urychluje se průběh regeneračních procesů.

Pro každého pacienta by měl odborník individuálně vypracovat soubor cvičení. Přitom se bere v úvahu nejen stupeň destrukce kyčelního kloubu, ale i úroveň fyzického vývoje pacienta.

Fyzioterapie

Fyzioterapeutické procedury a masáže mají protizánětlivý, analgetický, tonizační, protiedémový účinek. Navíc pomáhají udržovat normální tonus svalů nohou, zabraňují jejich atonii a atrofii.

S koxartrózou kyčelního kloubu jsou předepsány kurzy 10–15 procedur:

• ultrazvuková terapie;
• magnetoterapie;
• laserová terapie;
• elektroforéza;
• ultrafonoforéza;
• UHF;
• parafinové ošetření.

Mnoha pacientům je také nabízena bahenní terapie. Takové postupy mají pozitivní efekt pouze v 1. stádiu rozvoje koxartrózy kyčelního kloubu nebo při rehabilitaci po chirurgické léčbě. Díky léčebnému bahnu je možné dosáhnout zlepšení kvality krevního oběhu a urychlit obnovu motorických schopností postiženého kloubu.

Plazmolifting

Plazmolifting neboli PRP-terapie je postup, při kterém se do dutiny kyčelního kloubu zavede plazma bohatá na krevní destičky z vlastní krve pacienta. To vám umožní aktivovat procesy obnovy hyalinní chrupavky.

Ale podle některých vědců může takový postup způsobit vznik zhoubných nádorů. Toto hledisko je založeno na skutečnosti, že plazmolifting podporuje tvorbu velkého množství kmenových buněk, jejichž účinek na tělo nebyl dosud plně prozkoumán.

Chirurgická léčba koxartrózy kyčelního kloubu

I přes značný diskomfort v kyčelním kloubu mnozí vyhledávají lékařskou pomoc příliš pozdě, kdy patologické změny v kloubu dosahují 3 až 4 stupňů závažnosti a funkčnost je nenávratně vyčerpána.

S pokročilou patologií je nezbytným opatřením chirurgický zákrok. Pouze včasná chirurgická intervence pomůže obnovit normální pohyblivost a zachránit pacienta před nesnesitelnou bolestí, to znamená dosáhnout výrazného zlepšení kvality lidského života. Žádné léky, fyzioterapeutické procedury, nemohou obnovit vážně zničenou chrupavku. Bolest mohou v nejlepším případě snížit bolestivé intraartikulární injekce a léky. Půjde ale o dočasný jev, po kterém se bolest opět vrátí se stejnou nebo ještě větší silou.

Indikace pro operaci kyčle jsou:

• vymizení interartikulárního prostoru;
• přetrvávající bolest v kyčelním kloubu, kterou nelze zmírnit;
• kritické poruchy pohyblivosti;
• zlomenina kyčle.

V závislosti na závažnosti destrukce kloubu a kostní deformity mohou být pacientům nabídnuty různé typy chirurgické léčby, a to:

• artrodéza;
• endoprotéza;
• osteotomie.

Artrodéza

Artrodéza je cenově dostupná operace, která zahrnuje silnou fixaci kloubních kostí kovovými destičkami. Výsledkem je úplná imobilizace kloubu. Pomocí artrodézy je tedy možné korigovat pouze podpůrnou funkci nohy, odstranit bolest, ale není nutné hovořit o obnovení pohyblivosti či výrazném zlepšení kvality života.

Dnes se artrodéza prakticky nepoužívá, protože člověka zbavuje možnosti se plně pohybovat.

Endoprotetika

Endoprotetika s artroplastikou je jedinou možností, jak radikálně vyřešit problém koxartrózy kyčelního kloubu s obnovením všech jeho funkcí a motorických schopností. Jedná se o high-tech metodu pro řešení problému koxartrózy, která vám umožní zcela zapomenout na 15–30 let, stejně jako na bolest a omezení mobility. Díky použití moderních endoprotéz je možné dosáhnout plné obnovy motoricko-podporných funkcí a zajistit pacientovi normální život.

Operace zahrnuje resekci hlavice femuru a části jejího krčku. Provádí se také chirurgická příprava acetabulárního lůžka, která zahrnuje odstranění osteofytů, zarovnání jeho povrchu a resekci tkání, které prošly nekrózou. Endoprotetika může být dokonce použita k léčbě starších pacientů s koxartrózou kyčelního kloubu.

Operace se provádí v celkové anestezii a trvá asi hodinu. V závislosti na závažnosti degenerativního-dystrofického procesu lze operaci provést jednou z následujících metod:

• povrchní - zahrnuje broušení acetabula a hlavice stehenní kosti s dalším povlakem hladkými implantáty, které nahrazují zničenou hyalinní chrupavku (metoda se zřídka používá kvůli možnosti zánětu v periartikulárních tkáních);
• unipolární - odstranění hlavice stehenní kosti a její náhrada endoprotézou (používá se při zachování chrupavky na povrchu acetabula a zničení pouze hlavice femuru);
• bipolární - obdoba předchozí techniky, liší se pouze konstrukcí použité endoprotézy, která má nižší koeficient tření a zajišťuje plynulejší pohyby v kloubním lůžku;
• total je nejúčinnější a nejbezpečnější metoda řešení problému koxartrózy kyčelního kloubu, která zahrnuje kompletní resekci hlavice stehenní kosti se zachycením části jejího krčku a také jamky acetabula a jejich nahrazení plnohodnotnou umělou kloubního kloubu.

Pacientům tak lze doporučit instalaci různých typů endoprotéz. Většina náhrad kyčelního kloubu se vyrábí v USA a Velké Británii. K jejich výrobě se používají chemicky a biologicky inertní kovy: kobalt, chrom, slitiny titanu. Často se používá i keramika. Ve většině moderních modelů se navíc používají polymerové podložky, které umožňují poskytnout umělé TBS přirozené tlumicí, stabilizační a kluzné vlastnosti.

Při provádění endoprotetiky je úspěšnost operace téměř 100 %.

Po operaci jsou předepsána antibiotika, aby se zabránilo rozvoji infekčních komplikací, stehy jsou odstraněny po 10 dnech. Velikost pooperační jizvy je cca 8 cm. Současně je pacient propuštěn z kliniky. Rehabilitace po endoprotetice je jednoduchá, ale přesto vyžaduje fyzioterapii, masáže a cvičební terapii.

osteotomie

Osteotomie je chirurgický zákrok, který je dočasným opatřením před kardinální náhradou kyčelního kloubu umělou endoprotézou. Podstatou operace je vyrovnání osy stehenní kosti kvůli její úmyslné zlomenině. Výsledné fragmenty jsou nastaveny do nejvhodnější polohy, čímž se nemocný kloub mírně odlehčí. Díky tomu je možné dočasně snížit intenzitu bolesti a zlepšit pohyblivost.

Koxartróza kyčelního kloubu je tedy poměrně impozantní onemocnění, které může člověka zcela zbavit možnosti samostatného pohybu. Progreduje dlouhodobě a její příznaky, zejména v raných stádiích, jsou pacienty často vnímány jako normální stav po fyzické námaze. Ale právě v tom spočívá zákeřnost nemoci, protože jen v počáteční fázi jejího vývoje se s ní dá nechirurgicky vypořádat. Ale pokud degenerativně-dystrofický proces již zcela zničil hyalinní chrupavku a vedl k obnažení povrchů kostí, a tím spíše k jejich zploštění, může pacientovi pomoci jedině operace. Naštěstí moderní úroveň medicíny a zejména chirurgie umožňuje dosáhnout úplného obnovení normálního stavu kyčelního kloubu a jeho funkcí.